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「杉村太蔵さん講演会」申込フォーム

お申し込み後に内容の変更を希望する場合は、厚生会（TEL:075-411-0081）までお電話にてご連絡ください。

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会員氏名※
性別※		男性女性回答しない
年齢（半角）※
メールアドレス（半角英数）※		*申込受付メールの送信先
電話番号（半角）※		（例：111-2222-3333　ハイフンを入れてください。）
同行者人数※		*会員本人以外の家族参加人数
同行者{{N}}	氏名※
	ふりがな※
	会員との続柄※
	性別※	男性女性回答しない
	年齢（半角）※	歳カ月 *未就学児の場合は〇カ月まで入力ください
	保育ルーム	希望する希望しない *生後６カ月から就学前のお子様が対象。定員10人。定員を超えたときは抽選。
備考