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「浅尾美和さんトークショー」申込フォーム

お申し込み内容を変更される方は
お申し込み後に内容の変更を希望する場合は、厚生会（TEL:075-411-0084）までお電話にてご連絡ください。

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氏名※
ふりがな※
性別※		男性女性回答しない
年齢（半角）※
メールアドレス（半角英数）※		*申込受付メールの送信先
住所	郵便番号（半角）※	（例：602-8048、ハイフンを入れてください。）
	住所※	（マンション名・番地などもご入力ください。）
電話番号（半角）※		緊急連絡先として携帯番号をご入力くださいハイフンを含めて記入してください　例000-0000-0000
同行者人数※		＊申込代表者以外の参加人数
同行者{{N}}	氏名※
	ふりがな※
	性別※	男性女性回答しない
	年齢（半角）※	歳ヶ月 *未就学児の場合は〇ヶ月まで入力してください
	保育ルーム	希望する希望しない *生後6カ月から就学前のお子様が対象。定員10人。定員を超えたときは抽選。
このトークショーをどこで知りましたか？※		市町村の広報誌を見て駅に設置しているチラシその他
備考＊講師に質問やメッセージがあれば、記入してください。