東葛病院 医学生実習申し込み

以下の項目に記入頂き、「確認画面へ」を押してください。

印は必須項目です。

実習希望期間(土・日・休日をご希望の方はお問い合わせフォームよりご連絡下さい。)
記入例 (2013年6月3日 〜 2013年6月5日)
第一希望
第ニ希望
第三希望
宿泊を希望しますか?   宿泊希望日
氏名
ふりがな
生年月日
性別
在籍大学名
学年 年生 (学年は申し込み時点のものをお願いします)
メールアドレス
現住所   
電話番号   (日中連絡の取れる番号をお願いします)
帰省先  
当院を知ったきっかけを教えてください。
その他の内容 
今回の実習ではどのようなことをしてみたいですか?
部活・サークル
出身校
東葛病院実習参加経験
東葛病院以外の実習参加(病院名)
何故、医学部あるいは医師を目指したのですか?
●5・6年生の方はお答え下さい
将来、どのような医師になりたいと考えていますか?
どんな医療をやってみたいですか?
●5・6年生の方はお答え下さい
初期研修ではどのような力を身につけたいですか?
初期研修病院に求めることは何ですか?
東京民医連には奨学金制度があります。 受給の希望 
制度説明の希望 
その他ご質問、ご要望などありましたらご記入ください。