東葛病院 医学生実習申し込み

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実習希望期間
記入例 (2020年6月3日)
第一希望日
第ニ希望日
第三希望日
氏名
ふりがな
生年月日
性別
在籍大学名
学年 年生 (学年は申し込み時点のものをお願いします)
メールアドレス
現住所   
電話番号   (日中連絡の取れる番号をお願いします)
帰省先  
当院を知ったきっかけを教えてください。
その他の内容 
今回の実習ではどのようなことをしてみたいですか?
部活・サークル
出身校
東葛病院実習参加経験
東葛病院以外の実習参加(病院名)
何故、医学部あるいは医師を目指したのですか?
将来、どのような医師になりたいと考えていますか?
どんな医療をやってみたいですか?
●5・6年生の方はお答え下さい
初期研修ではどのような力を身につけたいですか?
初期研修病院に求めることは何ですか?
東京民医連には奨学金制度があります。
奨学金について教えてください。
受けている 又は、検討中を選んだ方にお尋ねします。
どちらの奨学金を受けている 又は、検討中ですか?
その他ご質問、ご要望などありましたらご記入ください。